Ulcus cruris venosum

Das Ulcus cruris venosum (UCV) tritt am häufigsten auf und betrifft Patient*innen mit Beingeschwüren. Hierbei entsteht die Wunde aufgrund einer chronischen Venenschwäche, d.h. einer chronisch-venösen Insuffizienz (CVI). Das Gewebe wird aufgrund einer schlechten Stoffwechselsituation gestört und daher kommt es zu einem Substanzdefekt am Unterschenkel. Die Gewebeveränderung entsteht infolge einer venösen Abflussbehinderung, meistens eine Insuffizienz der Venenklappen, wodurch das Blut nicht mehr vollständig aus den Beinen zum Herzen zurücktransportiert werden kann. 

Rund 70-80 % aller Ulcus-cruris-Fälle sind venösen Ursprungs.

Symptome eines venösen Ulkus

  • Bräunliche bis gelbe Hautverfärbung (Pigmentierungen)
  • Weißlich verdünnte Hautstellen (Atrophie Blanche)
  • Kampfadern und Besenreiser
  • Geschwollene Fußknöchel und Unterschenkel (vor allem abends)
  • Kribbeln in den Beinen
  • Spürbare Verhärtungen von Haut und Unterhautfettgewebe
  • Spannungsgefühl in den Beinen
  • Wadenkrämpfe (vor allem nachts)
  • Beinschmerzen nach längerem Sitzen oder Stehen

Ein Ulcus cruris venosum ist häufig schmerzhaft, besonders tagsüber. Das Hochlegen des Beins kann für Schmerzlinderung sorgen. Daraus resultiert eine Drucküberbelastung in den Beinvenen, denn das Blut staut sich insbesondere in der Knöchelregion und schädigt durch den Druck das umliegende Gewebe. Aufgrund der Minderversorgung des Bindegewebes heilt die Wunde schlecht ab und bedarf einer aufwendigen Therapie. Die Abheilung eines UCV dauert meist über ein Jahr, oft aber auch länger und in 8 % der Fälle sogar über 5 Jahre. Dies zusammen mit einer hohen Inzidenz an Rezidiven verdeutlicht den hohen Leidensdruck der Patientinnen und Patienten. 

Das klinische Erscheinungsbild des venösen Ulcus cruris ist meist durch folgende Kriterien gekennzeichnet: Es befindet sich zumeist an der Knöchelinnenseite und kann unterschiedliche Formen aufweisen. Der Wundgrund ist häufig schmierig-fibrinös bis eitrig belegt. Eine Wundinfektion zeigt sich oft durch starken Wundgeruch, eitriges, vermehrtes Exsudat und einen gerötet-entzündeten Wundrand. 

Ulcus cruris arteriosum

In Deutschland leiden etwa 4,5 Millionen Menschen an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK), in deren Folge sich ein oft schmerzhaftes Ulcus cruris arteriosum (UCA) entwickeln kann. Das arterielle Ulcus cruris entsteht aufgrund einer unzureichenden Perfusion der Beinarterien, vor allem bedingt durch arteriosklerotische Veränderungen der peripheren Arterien. Durch den Verschluss einer Arterie wird das dahinterliegende Gewebe nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt. Schon kleine Wunden können sich so zu einer schwerwiegenden chronischen Wunde entwickeln.

Symptome eines arteriellen Ulkus

  • Bewegungsschmerzen
  • Hautbild: blass, weiß, marmoriert, glänzend, haarlos, Nekrosen
  • Kältegefühl in den Beinen
  • Nagelveränderungen
  • Fußpulse: mäßig bis nicht tastbar

Schon kleine Wunden können sich zu einem Ulcus cruris arteriosum entwickeln, weil die Wundheilung nicht stattfinden kann. Begleitet werden die Wunden häufig durch starken Schmerz und Wadenkrämpfe, auch bereits nach kurzen Gehstrecken. Daher spricht man auch von der Schaufensterkrankheit (Claudicatio intermittens). Auch Ruheschmerz, und Temperaturunterschiede, wie kalte Füße mit blasser, livider Haut, sind kennzeichnend.

Das Absterben von Zehen (Nekrose) ist häufig ein Symptom, da die Zehen die ersten Körperteile sind, die von den Folgen der Mangeldurchblutung betroffen sind. Im Gegensatz zum Ulcus cruris venosum sind die Wunden häufig "wie ausgestanzt" und weisen klar umrissene Wundränder auf.

Zur richtigen Differentialdiagnose stehen dem Arzt neben der (Wund-)Inspektion und Palpation auch die Messung des Knöchel-Arm-Indexes (KADI) sowie die Bestimmung der Unterschenkelumgangsdifferenz und ggfs. eine Biopsie zum Ausschluss eines Spinalioms zur Verfügung. Eine Doppler- oder Duplexsonographie oder die Bestimmung des auftretenden Schmerzes lassen weitere Rückschlüsse zu. Zum Nachweis von Wundinfektionen können Wundabstriche eingesetzt werden.

Unterscheidung: CVI (venös) vs pAVK (arteriell)

  CVI (Chronisch venöse Insuffizienz) pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit)
Lokalisation

Innenknöchel, Gamaschen- oder Manschettenulcus, Unterschenkel umrundet

Läsionen oft an Außenkanten, laterale Fußkante / Außenknöchel, Tibiakante, Zehen
Gefäßsysteme Beinvenen, durch venöse Stauung

Periphere Arterien – arterielle Minderperfusion
Hautbild

trocken, schuppig, Hyperpigmentierung, Atrophie blanche, Narben, Besenreiser, Dermatoliposklerose, Kontaktallergien, Stauungsekzeme, Entzündungszeichen, Temperatur: warm

 Blass, weiß, marmoriert oder bläulich, livide verfärbt, glänzend, haarlos, Nekrosen/Gangrän an Zehen, Zehennägel verdickt, Temperatur: kalt
Ödeme

Knöchel- und Unterschenkelödeme

 keine
Schmerz

Lässt beim Hochlagern der Beine nach

Belastungsschmerz, Ruheschmerz
Fußpulse

vorhanden

abgeschwächt bis fehlend

Weitere Art des Ulkus: Arterio-venös

Ein arterio-venöser Ulcus cruris zeigt Anzeichen und Symptome eines arteriellen und venösen Ulkus in unterschiedlicher Kombinationen und Ausprägung des „Schweregrades“. Typische Anzeichen sind geschwollene Beine, Unterschenkel oder Füße, Besenreißer (Corona phlebectatica paraplantaris), Krampfadern sowie eine Braunfärbung der Haut im Bereich der Unterschenkel und Füße. Gleichzeitig können arterielle Symptome wie eine Weißfärbung im Knöchelbereich (Atrophie blanche), Haarverlust an den Zehen (Zehenglatze), eine rote Ischämie der Zehen und Nekrosen auftreten. Auch die Schmerzanamnese liefert wichtige Hinweise: Ruheschmerzen oder belastungsabhängige Schmerzen (Claudicatio intermittens) können auf eine arterielle Beteiligung hinweisen.³

Merke: Nicht jede Unterschenkelwunde darf komprimiert werden! Es sollte interdisziplinär besprochen werden, ob und in welcher Form eine Kompressionstherapie durchgeführt werden kann.

Die Therapie eines Ulcus cruris richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Beim Ulcus cruris venosum stehen Kompressionstherapie, regelmäßige Mobilisation und eine konsequente Hautpflege im Vordergrund, um den venösen Rückfluss zu verbessern und die Heilung zu fördern. Beim Ulcus cruris arteriosum liegt der Fokus auf der Verbesserung der arteriellen Durchblutung, beispielsweise durch Medikamente oder gefäßchirurgische Maßnahmen wie einen Bypass. Zusätzlich sollten Risikofaktoren wie Bluthochdruck oder erhöhte Blutfettwerte behandelt werden.

3L-3S-Regel: Lieber Laufen und Liegen, Statt Stehen und Sitzen

Unabhängig von der Ursache sind eine individuell angepasste Schmerztherapie zur Verbesserung der Lebensqualität sowie ein effektives, schonendes Wundmanagement mit geeigneten Wundverbänden wichtige Bestandteile der Behandlung.