Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die folgenden Informationen sollen Dir einen Einblick in die speziellen Abrechnungsfragen der modernen Wundversorgung geben und Dir die Möglichkeiten für eine sinnvolle Abrechnung der Verbandmittel aufzeigen.

Bitte beachte, dass wir Dir nur allgemeine Informationen zu Abrechnung der Wundversorgung bieten können. Eine Beratung für individuelle Einzelfragen ist in diesem Rahmen nicht möglich, Aussagen über Rechtsfragen ersetzen keine Rechtsberatung.

Für die Richtigkeit, Vollständigkeit und Aktualität der nachfolgenden Inhalte wird keinerlei Gewähr übernommen.

Wie alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, fallen Wundversorgungsprodukte unter das Wirtschaftlichkeitsgebot (vgl. § 12 SGB V).

Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung wird auf Grund gesetzlicher Verpflichtung (Prüfung von Amts wegen) oder auf Antrag eines oder mehrerer Krankenkassenverbände, einzelner Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigung (Prüfung auf Antrag) durchgeführt.

Die häufigste Prüfart stellt die Auffälligkeitsprüfung dar, bei welcher eine Überprüfung z. B. der sächlichen Verordnungen (Arznei- und Verbandmittel) im Vergleich zu üblichen Werten oder Richtgrößen oberhalb einer definierten Schwelle („Prüfschwelle“) darstellt. und dadurch einen Verdacht auf Unwirtschaftlichkeit begründet werden kann.

Eine Beratung einzelner Krankenkassen zu Verordnungen hat keinen rechtsverbindlichen Charakter und braucht nicht in Anspruch genommen zu werden. Ein Prüfverfahren wird nur durch die rechtmäßigen Prüfinstanzen (gemeinsame Prüfeinrichtungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen) durchgeführt und der Praxis in schriftlicher Form zugestellt. Hinweise auf Praxisbesonderheiten, z. B. aus den zur Verfügung stehenden Unterlagen oder wenn sie vom Arzt konkret und nachvollziehbar geltend gemacht werden, sind von der Prüfstelle zu berücksichtigen.

 

Prüfverfahren

Prüfbescheid

Bei Erhalt eines Prüfbescheids, sollte dieser zunächst auf Unregelmäßigkeiten geprüft werden. Dazu zählen neben der etwaigen Verjährung beispielsweise die korrekte Eingruppierung der Fachgruppe, die Zeiträume der Verordnungen und Deine Arztnummer. Es ist ebenfalls zu prüfen, ob eine Rechtsberatung benötigt wird.

Falls die Einhaltung der Frist aus besonderen Gründen nicht möglich ist, sollte ein schriftlicher Antrag zur Fristverlängerung einer Stellungnahme zwecks Klärung an die Prüfstelle gestellt werden. Damit wird ein zusätzlicher Zeitgewinn für das Prüfverfahren gesichert.

 

Stellungnahme

Mit der Zustellung des Prüfbescheids eröffnet sich die Möglichkeit zur schriftlichen Stellungnahme. Um ausreichend Zeit für die Stellungnahme und rechtliche Absicherung zu gewinnen kann ggf. eine Fristverlängerung beantragt werden. Die übliche Frist von 4 Wochen ist nicht gesetzlich festgelegt.

Mit der Stellungnahme besteht die Möglichkeit durch Aufzeigen von relevanten Umständen das Überschreitungsvolumen unter die gemäß der regionalen Prüfvereinbarung geltenden kritischen Schwelle oder andere objektivierende Faktoren nachzuweisen. Dazu gehören unter anderem:

• Patientenbezogene Darlegung von Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen (s.u.)
• ggf. Antrag auf Akteneinsicht gem. § 25 SGB X in die Einzelverordnungsdatensätze zur Fertigung einer Patientenübersicht

 

Praxisbesonderheiten

Die Dokumentation des Einzelfalls kann den späteren Nachweis der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen ermöglichen. Auf allgemeine Aussagen wie z. B. „viele Wundpatienten“ sollte verzichtet werden. Zusätzlich ermöglicht die Dokumentation der Therapie einschließlich der notwendigen Verordnungen von Arznei- und Verbandmitteln, Praxisbesonderheiten bei einer späteren Prüfung geltend zu machen. So lassen sich Abweichungen zu einer durchschnittlichen Praxis gleicher Fachrichtung nachweisen, sodass der rein statistische Vergleich nicht möglich ist. Der wirtschaftliche Produkteinsatz sollte aussagekräftig begründet werden, idealerweise anhand medizinischer Leitlinien, pseudonymisierten Patientenlisten, Aufstellungen aufwändiger Fälle oder Einzelfallbeschreibungen einiger Patienten geschehen. Durch die vorsorgliche Erfassung der Besonderheiten in patientenorientierten Listen wird eine solide Argumentationsgrundlage geschaffen.

 

Kompensatorische Einsparungen

Kompensatorische Einsparungen liegen vor, wenn ein Mehraufwand des Vertragsarztes ursächlich gewesen ist für entsprechende Einsparungen in anderen Leistungsbereichen. Diese Einsparungen müssen in kausalem Zusammenhang stehen, um von der Prüfungsstelle anerkannt zu werden. Der Arzt muss darlegen und beweisen, durch welche vermehrten Leistungen er in welchen Behandlungsfällen, aus welchem Grund welche Einsparungen erzielt hat.

Beispiel: eine Praxis erbringt zahlreiche physikalisch-medizinische Leistungen, die er im Rahmen seiner Honorarabrechnung gegenüber der KV geltend macht. Im Rahmen der Verordnungsweise physikalisch-medizinischer Leistungen erzielt er deutliche Einsparungen im Vergleich zur Fachgruppe, weil die selbst erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen kausal zu den Minderaufwendungen bei den veranlassten physikalisch-medizinischen Leistungen sind.

 

Widerspruch zum Prüfbescheid

Sollte die Stellungnahme gemäß dem Bescheid der Prüfungsstelle nicht zu einem positiven Ergebnis geführt haben, kann gegen den negativen Bescheid der Prüfungsstelle Widerspruch eingelegt werden. Dieser Widerspruch hat aufschiebende Wirkung, d. h. eine Prüfmaßnahme kann so lange nicht umgesetzt werden, wie über den Widerspruch nicht abschließend durch den Beschwerdeausschuss entschieden wurde. Die Widerspruchsfrist von einem Monat ist zwingend einzuhalten, die Begründung des Widerspruches kann in einem angemessenen Zeitraum nachgereicht werden. Kosten im Widerspruchsverfahren gegen den Beschwerdeausschuss können geltend gemacht werden, nicht jedoch die Kosten für den Zeitaufwand des Arztes. 

Gegen einen negativen Entscheid des Beschwerdeausschusses können Rechtsmittel in Form einer Klage vor dem Sozialgericht eingelegt werden. Das Verfahren ist gemäß der festen Gebührensätze kostenpflichtig. Im Einzelfall sind diese Kosten abhängig vom Streitwert, der Instanz und der Art der Beendigung des Verfahrens.

Aufgrund einer Gesetzesänderung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz v. 2012, § 106 Abs. 5e SGB V), ist vor der erstmaligen Aussprache eines Regresses eine individuelle Beratung durchzuführen.

Im Zuge dessen hatten sich auf regionaler Ebene die KVen und Krankenkassen auf neue Vorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung, verständigt. Überwiegend erfolgte eine Abkehr von den Richtgrößenprüfungen, hin zu Durchschnittswertprüfungen, oft in Verbindung mit den Rahmenvorgaben für Arzneimittel der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). KBV - Wirtschaftlichkeit

 

Weitere hilfreiche Links:

Analyse potentieller Praxisbesonderheiten im Vergleich zur Fachgruppe Morbiditätsstatistik der KVNO

Weitere Informationen auch unter Abrechnung und Recht