Dekubitus

Unter einem Dekubitus, oft auch Druckgeschwür genannt, versteht man eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes infolge von Druck und/oder Scherkräften.

Ein Dekubitus entwickelt sich insbesondere dann, wenn immobile Patienten zu lange auf ein und derselben Stelle sitzen oder liegen. Gefährdete Patienten reagieren auf Druck nicht adäquat, weil sie aus verschiedenen Gründen nicht in der Lage sind, ihre Position zu verändern. Gründe hierfür können Demenz, Immobilität durch eingeschränkte Motorik (auch unter Narkose oder komatösen Zuständen zu beachten) oder fehlende Wahrnehmung bei Neuropathie sein. Durch nicht physiologischen Druck wird der Blutfluss unterbrochen, wobei Druck und Zeit neben individuellen Faktoren die beiden entscheidenden Einflussfaktoren darstellen. Die Schädigung kann durch relativ kurzen, punktuell starken Druck genau so erfolgen, wie durch längeren Druck bei größerer Auflagefläche. Ein weiterer Faktor bei der Entstehung von Druckulcera sind Scherkräfte. Zudem spielen individuelle Faktoren eine wichtige Rolle. Allen Ursachen gemeinsam ist, dass das betroffene Gewebe unterversorgt wird und abstirbt. Dekubitalulcera sind meist an knöchernen Vorsprüngen lokalisiert: Druck von innen durch den Knochen, Druck von außen durch die Auflage.

Wichtig und nicht immer einfach ist die Abgrenzung zwischen Dekubitus und Inkontinenz-assoziierter Dermatitis (IAD). Es handelt sich hierbei um eine irritativ-toxische Kontaktdermatits (Entzündung der Haut) der perinealen und/oder perigenitalen bzw. perirectalen Region bei Patienten mit Stuhl- und/oder Harninkontinenz. Während die Haut beim Intertrigo durch Schweiß geschädigt wird, erfolgt die Schädigung bei der IAD durch Stuhl und/oder Urin. Bei der IAD schädigen Stuhl und Urin die Haut derart, dass eine Entzündungsreaktion ausgelöst wird, die dann als Mazeration oder Ekzem in Erscheinung tritt und auch mit Erosionen einher gehen kann. In diesem Falle ist die Abgrenzung zu einem besonders Dekubitus wichtig, denn die ursächliche Therapie ist beim Dekubitus eine andere als bei der IAD. Ungeachtet dessen können auch beide Krankheitsbilder zeitgleich vorliegen.

Kategorien des Dekubitus

Für die Klassifikation eines Dekubitus sind mehrere Systeme entwickelt worden, die teils verschiedene Einteilungen vornehmen. Das European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) unterteilt den Dekubitus in 6 Kategorien.

Dekubitus Grad /Kategorie 1:

Nicht-wegdrückbareRötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung.
Fingertest verwenden: Man drückt mit dem Finger auf die Rötung und zieht den Finger rasch wieder weg. Verfärbt sich die Stelle nicht weiß, ist das Gewebe im Sinne eines Dekubitus Kategorie I geschädigt.
Bei dunkelhäutigen Menschen ist eine Hautrötung schwer als solche zu erkennen, hier können Hautverfärbungen, Überwärmung, Ödeme oder Verhärtungen Indikatoren für Grad I sein.

Dekubitus Grad /Kategorie 2:

Teilverlustder Haut mit Schädigung von Epidermis, Dermis oder beiden Hautschichten.
Der Dekubitus ist oberflächlich und manifestiert sich klinisch als Hautabschürfung oder Blase.

Dekubitus Grad /Kategorie 3:

Verlustaller Hautschichten einschließlich Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes.
Dies kann bis auf, aber nicht unter die darunterliegende Faszie reichen.

Dekubitus Grad /Kategorie 4:

AusgedehnteZerstörung, Gewebsnekrose oder Schädigung von Muskeln, Knochen oder stützenden Strukturen, mit oder ohne Verlust aller Hautschichten.

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Vermutete tiefe Gewebeschädigung – unbekannte Tiefe:

Nichtklassifizierte, tiefe Gewebeverletzung
Tiefe ist nicht bekannt
Lila oder kastanienbraun verfärbte intakte Haut oder blutgefüllte Blase. Diese ist entstanden aufgrund der Schädigung des darunter liegenden Weichgewebes durch Druck- und Scherkräfte
Das umliegende Gewebe kann schmerzempfindlicher sein oder sich deutlich anders anfühlen (z.B. kälter) oder auch verfärbt sein
Tiefe Gewebeverletzungen können bei Personen mit dunkler Pigmentierung schwer zu erkennen sein. Hier kann sich die Schädigung als dünne Blase über einem dunklen Wundgrund präsentieren. Im weiteren Verlauf kann sich über der Wunde dünner Schorf bilden. Die Wundgröße und der Schweregrad können sich sehr schnell verändern.

Uneinstufbar / nicht klassifizierbar:

Beimnicht klassifizierten Dekubitus ist ein Verlust aller Hautschichten aufgetreten. Die tatsächliche Tiefe des Geschwürs ist maskiert durch Debris, Beläge, Nekrosen oder Schorf im Wundgrund
Eine endgültige Bestimmung der Wundtiefe kann erst nach einem Debridement erfolgen. Bis dahin wird der Dekubitus als Kategorie III oder IV klassifiziert
Eine trockene, nicht entzündete Nekrose kann als natürliche Abdeckung dienen und darf nur durch einen Arzt bei Bedarf entfernt werden. Es sollte erst nach Feststellung einer ausreichenden Durchblutung mit Feuchtverbänden behandelt werden. Die Entscheidung bezüglich des weiteren Vogehens obliegt dem Arzt.

Link Patientenratgeber Dekubitus

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Behandlung und Therapie

Kausaltherapie

Neben einem optimal feuchten Wundheilungsmilieu ist bei einem Dekubitus die fachgerechte Lagerung und Repositionierung der Patienten in wechselnden Abständen in Bauch -oder Seitenlage unabdingbar. Die Repositionierung ist eine wichtige Technik, um die Bildung von Druckverletzungen zu verhindern. Eine Repositionierung kann helfen:

um die Dauer des Drucks auf den Körper zu reduzieren; und
um den Druck zu reduzieren, der auf eine empfindliche Körperstelle ausgeübt wird.¹

Die Wunde muss daher frei von weiterem Druck sein, da sonst keine adäquate Wundheilung stattfinden kann und die Wundheilung weiter stagniert und sich verschlechtern wird.

Abpolstern von harten Stellen

Patienten, die dauerhaft liegen müssen, sollten vor druckausübenden Stellen, wie Katheteren oder Schläuchen, geschützt und abgepolstert werden. Aus diesem Grund ist darauf zu achten, dass Bettlaken glatt und faltenfrei sind, um so Druckstellen zu vermeiden.

Die richtige Verbandauswahl für Dekubitalulcera:

Dekubitalulcera sind schmerzhaft und beeinträchtigen die Lebensqualität der Patienten. Sie können mit einer geeigneten Verbandauswahl dazu beitragen, die Schmerzen zu reduzieren, indem Sie:

einen Verband wählen, der nicht mit der Wunde verklebt, d. h. sanft haftet und ein optimal feuchtes Wundmilieu gewährleistet
häufige Verbandwechselintervalle reduzieren und einen Verband wählen, der ein hohes Absorptions- und Rückhaltevermögen aufweist

Druckentlastung

Druckentlastung bei einem Dekubitalulcus

Die einfachste Möglichkeit, eine Druckentlastung bei einem Dekubitalulcus zu gewährleisten, ist die Lagerung. Die verschiedensten Positionen von Rücken-, über Seiten- zur Bauchlagerung sind möglich. Wichtig ist die Zeitdauer, in der der Patient in der jeweiligen Position verharrt. Je länger er in einer Position verbleibt, um so größer ist das Dekubitusrisiko bzw. bei einem bestehenden Dekubitus die Heilungsverzögerung.

Manche Patienten lassen sich nur schwer lagern. Hier besteht die Möglichkeit, den Druck auf einen Knochenvorsprung durch häufige Mikrolagerungen zu minimieren. Entscheidend ist hierbei, dass dies sehr häufig am Tag geschieht.

Auch besteht die Möglichkeit, die Position des Patienten durch Unterlegen von Keilen unter die Matratze oder das Sitzkissen zu verändern.

Entscheidend ist, einen Dauerdruck oder auch einen kurzzeitigen Spitzendruck auf den jeweiligen Knochenvorsprung zu vermeiden.

Bei einigen Dekubitalulcera kann man Wunde und den zugehörigen knöchernen Druckpunkt durch Umkleben mit einem Filz hohl lagern. Dies hat den Vorteil, dass die Wunde in jeder Position eine Druckentlastung erfährt.

Bei sitzenden immobilen Patienten können entsprechend druckentlastende Anti-Dekubitus-Sitzkissen verordnet werden.

Bei bettlägerigen immobilen Patienten können druckentlastende Anti-Dekubitus-Matratzen verordnet werden.

Die Druckentlastung bei den Sitzkissen oder Matratzen erfolgt – je nach Modell – auf unterschiedliche Art und Weise (2):

Druckverteilung durch Weichlagerung (Weichlagerungskissen, -matratze): Durch Einsinken in die Matratze oder das Sitzkissen, wird der Druck auf eine größere Fläche verteilt, so dass der Druck auf dem jeweiligen Knochenvorsprung nicht mehr so groß ist (3)
Druckentlastung durch regelmäßig abwechselndes Auf- und Abpumpen von Luftkissen (Wechseldruckmatratze, -kissen)
Druckentlastung durch Entfernung von Würfeln aus einem entsprechend konstruierten Sitzkissen bzw. einer Matratze – hierbei ist zu beachten, dass der Dekubitus genau in dem Bereich zu liegen kommt, in dem der Würfel entfernt wurde
Weitere Systeme, die hier nicht näher erläutert werden

Die Auswahl des jeweiligen Modells erfolgt nach Zustand des Patienten, Art und Kategorie des Dekubitus sowie nach Gewicht des Patienten. Die Systeme können sowohl zur Prophylaxe, als auch zur Therapie eingesetzt werden.

Wichtig ist, dass der Einsatz eines solchen Druckentlastungs-Systems nicht der adäquaten und regelmäßigen Lagerung enthebt. Es sind nur unterstützende Hilfsmittel, die nicht zur alleinigen Therapie konzipiert sind.

Wünschenswert ist, Patienten mit Bewegungsressourcen so in die Therapie einzubinden, dass sie einen regelmäßigen Positionswechsel aktiv unterstützen können.

Die richtige Verbandauswahl bei Dekubitalulcera

Idealerweise wird ein Verband ausgewählt, der nicht nur ein idealfeuchtes Wundmilieu aufrechterhalten kann, sondern auch den Ansatz der Druckreduzierung mit verfolgt. Hierfür sind Schäume geeignet, die das jeweilige Areal weichpolstern. Auch sollten harte Wundfüller vermieden werden. Diese können durch Druck zusätzliche Läsionen verursachen. Ansonsten gilt wie bei allen anderen Wunden das Gebot der Sterilität, des Exsudatmanagements (feucht aber nicht nass) und der Infektionsprävention.

Bei Dekubitalulcera im Bereich des Kreuzbeins und des Sakrums besteht zusätzlich die deutlich erhöhte Gefahr der Verschleppung von Keimen aus dem Darm- sowie Uro-Genitaltrakt. Hier ist bei der Auswahl des Verbandstoffes und bei der Applikation darauf zu achten, dass der Verband zum After hin dicht klebt und keine Leckagen auftreten.

Wenn es zu einer Verschleppung von Stuhl oder Urin in die Wunde gekommen ist, sollten entsprechende antiseptische Maßnahmen ergriffen werden, um eine Wundinfektion zu verhindern. Wundspüllösungen mit antiseptischem Effekt, Nass-Trockenphase zur Verlängerung der Einwirkzeit und zur Unterstützung des Debridements sowie antiseptische Wundauflagen unterstützen auch in diesem Falle den Heilungsprozess.

Bei Dekubitalulcera im Bereich der Beine sollte unbedingt die Durchblutung kontrolliert und ggf. optimiert werden.

Bei Dekubitalulcera im Bereich von kontrakten Körperteilen ist in Zusammenarbeit mit Neurologen eine Botox-Therapie zu überlegen.

Zusammengefasst ist die Heilung eines Dekubitus ein multifaktorielles Geschehen bei einem Patienten mit eingeschränkten Ressourcen – bestehend aus den Komponenten

Druckentlastung
Beheben sonstiger Faktoren, die die Heilung negativ beeinflussen
Idealfeuchte Wundbehandlung mit Debridement
Infektionsprävention und -therapie

Auch Spezialisten stellen immer wieder fest, dass in der Suche nach Lösungen neben der fachlichen Kompetenz immer wieder Kreativität und interdisziplinärer Austausch gefordert sind, um Dekubitalulcera erfolgreich zur Abheilung zu bringen.