Praxisbesonderheiten

Die Dokumentation des Einzelfalls kann den späteren Nachweis der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen ermöglichen. Auf allgemeine Aussagen wie z. B. „viele Wundpatienten“ sollte verzichtet werden.
Zusätzlich ermöglicht die Dokumentation der Therapie einschließlich der notwendigen Verordnungen von Arznei- und Verbandmitteln, Praxisbesonderheiten bei einer späteren Prüfung geltend zu machen.
Es geht darum, Abweichungen zu einer durchschnittlichen Praxis gleicher Fachrichtung nachzuweisen. Der wirtschaftliche Produkteinsatz sollte aussagekräftig begründet werden, idealerweise anhand medizinischer Leitlinien. Das kann anhand von Daten, Patientenlisten, der Aufstellungen aufwändiger Fälle oder Einzelfallbeschreibungen einiger Patienten geschehen. Durch die vorsorgliche Erfassung der Besonderheiten in patientenorientierten Listen wird eine solide Argumentationsgrundlage geschaffen. Der Datenschutz muss auch in Prüfverfahren in Stellungnahmen gegenüber den Prüfinstanzen gewahrt werden, indem z. B. bestimmte Daten pseudonymisiert, und nur die wirklich erfragten Daten übermittelt werden.

 

Kompensatorische Einsparungen

Kompensatorische Einsparungen liegen vor, wenn ein Mehraufwand des Vertragsarztes ursächlich gewesen ist für entsprechende Einsparungen in anderen Leistungsbereichen. Diese Einsparungen müssen in kausalem Zusammenhang stehen um von der Prüfungsstelle anerkannt zu werden. Der Arzt muss darlegen und beweisen, durch welche vermehrten Leistungen er in welchen Behandlungsfällen, aus welchem Grund welche Einsparungen erzielt hat. Beispielsweise erbringt ein Arzt im Rahmen der Praxistätigkeit zahlreiche physikalisch-medizinische Leistungen, die er im Rahmen seiner Honorarabrechnung gegenüber der KV geltend macht. Im Rahmen der Verordnungsweise physikalisch-medizinischer Leistungen erzielt er deutliche Einsparungen im Vergleich zur Fachgruppe, weil die selbst erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen kausal zu den Minderaufwendungen bei den veranlassten physikalisch-medizinischen Leistungen sind.

Prüfverfahren

Prüfung des Bescheids

Bei Erhalt des Bescheids, sollte dieser zunächst auf Unregelmäßigkeiten geprüft werden. Dazu zählen neben der etwaigen Verjährung beispielsweise die korrekte Eingruppierung der Fachgruppe, die Zeiträume der Verordnungen und Ihre Arztnummer. Es ist ebenfalls zu prüfen ob eine Rechtsberatung benötigt wird.

Falls die Einhaltung der Frist aus besonderen Gründen nicht möglich ist, sollte ein schriftlicher Antrag zur Fristverlängerung einer Stellungnahme zwecks Klärung an die Prüfstelle gestellt werden. Damit wird ein zusätzlicher Zeitgewinn für das Prüfverfahren gesichert.

 

Stellungnahme

Mit der Zustellung des Prüfantrages eröffnet sich die Möglichkeit zur schriftlichen Stellungnahme. Um ausreichend Zeit für die Stellungnahme und rechtliche Absicherung zu gewinnen kann ggf. eine Fristverlängerung beantragt werden. Die übliche Frist von 4 Wochen ist nicht gesetzlich festgelegt.

Mit der Stellungnahme besteht die Möglichkeit durch Aufzeigen von relevanten Umständen das Überschreitungsvolumen unter die gemäß der regionalen Prüfvereinbarung geltenden kritischen Schwelle oder andere objektivierende Faktoren nachzuweisen.
Dazu gehören unter anderem:

• Patientenbezogene Darlegung von Praxisbesonderheiten
• ggf. Antrag auf Akteneinsicht gem. § 25 SGB X in die Einzelverordnungsdatensätze zur Fertigung einer Patientenübersicht

 

Widerspruch zum Prüfbescheid

Sollte die Stellungnahme gemäß des Bescheides der Prüfungsstelle nicht zu einem positiven Ergebnis geführt haben, kann gegen den negativen Bescheid der Prüfungsstelle Widerspruch eingelegt werden. Dieser Widerspruch hat aufschiebende Wirkung, d. h. eine Prüfmaßnahme kann so lange nicht umgesetzt werden, wie über den Widerspruch nicht abschließend durch den Beschwerdeausschuss entschieden wurde. Die Widerspruchsfrist von einem Monat ist zwingend einzuhalten, die Begründung des Widerspruches kann in einem angemessenen Zeitraum nachgereicht werden. Kosten im Widerspruchsverfahren gegen den Beschwerdeausschuss können geltend gemacht werden, nicht jedoch die Kosten für den Zeitaufwand des Arztes. 

Gegen einen negativen Entscheid des Beschwerdeausschusses können Rechtsmittel in Form einer Klage vor dem Sozialgericht eingelegt werden. Das Verfahren ist gemäß der festen Gebührensätze kostenpflichtig. Im Einzelfall sind diese Kosten abhängig vom Streitwert, der Instanz und der Art der Beendigung des Verfahrens.